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│证券种类│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│数　　量│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│指定价格│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│预存金额│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│现 定 期│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│限　　期│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│备　　考│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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委托者（签章）：_________
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 地址：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日